發(fā)布時(shí)間: 2019-12-30 來(lái)源: 醫(yī)???
一、政策依據(jù) 根據(jù)《關(guān)于調(diào)整太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病有關(guān)事項(xiàng)的通知》(并醫(yī)險(xiǎn)中心字〔2017〕115號(hào)),具體文件內(nèi)容如下: 關(guān)于調(diào)整太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn),門診慢性病有關(guān)事項(xiàng)的通知
一、政策依據(jù)
根據(jù)《關(guān)于調(diào)整太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病有關(guān)事項(xiàng)的通知》(并醫(yī)險(xiǎn)中心字〔2017〕115號(hào)),具體文件內(nèi)容如下:
關(guān)于調(diào)整太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn),門診慢性病有關(guān)事項(xiàng)的通知:
太原市醫(yī)保各參保單位、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu):
為了進(jìn)一步規(guī)范我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病的管理,結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況,在廣泛征求定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)專家意見,同時(shí)參照省廳《關(guān)于調(diào)整省直基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大額疾病有關(guān)事項(xiàng)的通知》(晉人社廳發(fā)〔2015〕21號(hào))的管理辦法,擬對(duì)現(xiàn)行門診慢性病有關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行調(diào)整:
一、對(duì)部分門診慢性病的病種名稱進(jìn)行修改:
1、冠心病不穩(wěn)定型心絞痛、冠心病心梗改為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病;
2、慢性支氣管炎改為慢性阻塞性肺疾病。
二、對(duì)部分重復(fù)享受待遇的門診慢性病病種進(jìn)行規(guī)范:
1、冠心病支架術(shù)后、冠心病搭橋術(shù)后不能與冠心病未行支架術(shù)或搭橋術(shù)同時(shí)申請(qǐng);
2、高血壓Ⅲ級(jí)極高危合并腎衰竭、腎透析只可申請(qǐng)一種;
3、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺疾病只可申請(qǐng)一種。
4、肝硬化、慢性中(重)度癥病毒性肝炎只可申請(qǐng)一種;
5、已申請(qǐng)過(guò)“腎功能不全” 、“肝硬化” 、“慢性中重度肝炎”后又申請(qǐng)“器官移植后門診口服抗排異藥物”的,系統(tǒng)將自動(dòng)取消:“腎功能不全” 、“肝硬化” 、“慢性中重度肝炎” 的待遇享受資格。若后期移植器官再次出現(xiàn)相關(guān)病情且符合門診慢性病的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),可再次申請(qǐng)。
對(duì)已經(jīng)重復(fù)享受門診慢性病待遇的參?;颊撸湎硎苜Y格按統(tǒng)籌支付金額選高去低原則予以取消。
6、冠心病支架術(shù)后、冠心病搭橋術(shù)后、冠心病合并心梗只可申請(qǐng)一種;
7、高血壓Ⅲ級(jí)極高危合并腎衰竭、高血壓Ⅲ級(jí)極高危合并心功能衰竭只可申請(qǐng)一種;
8、患有兩種以上糖尿病并發(fā)癥的患者,每人只限申報(bào)兩種糖尿病并發(fā)癥的認(rèn)定并享受相應(yīng)門診慢性病待遇。
三、對(duì)部分門診慢性病的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)整:
1、肺心病的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)改為:①有慢性支氣管炎、肺氣腫、其他肺部疾患和肺血管病變的病史;②有右心功能不全的臨床表現(xiàn);③有肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓、右心室增大的輔助檢查。
2、活動(dòng)性結(jié)核病的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)改為:①痰涂片(或其他病理標(biāo)本)鏡檢或結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性;②胸片病變較前增大、增多、新出現(xiàn)空洞或空洞較前增大。符合以上任一條。
3、糖尿病合并肢端壞疽的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)改為:糖尿病診斷明確,至少滿足下列一種情況:①糖尿病足:肢端皮膚開放性病灶侵犯深部肌肉組織,伴蜂窩組織炎,皮膚灶性壞死;②有嚴(yán)重下肢動(dòng)脈血管狹窄,并伴下肢潰瘍
4、帕金森氏癥的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)改為:①運(yùn)動(dòng)減少:?jiǎn)?dòng)隨意運(yùn)動(dòng)的速度緩慢;疾病進(jìn)展后,重復(fù)性動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)速度及幅度均降低;②至少存在下列1項(xiàng)特征:①肌肉僵直;②靜止性震顫4-6Hz;③姿勢(shì)不穩(wěn)(非原發(fā)性視覺、前庭、小腦及本體感受功能障礙造成)。
5、丙型肝炎門診治療的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)改為:丙型肝炎診斷明確,且符合以下條件:①住院時(shí)或住院前2個(gè)月內(nèi)丙型肝炎R(shí)NA測(cè)定的化驗(yàn)單;②已經(jīng)申請(qǐng)過(guò)一個(gè)療程(六個(gè)月)的,需再申請(qǐng)一個(gè)療程時(shí),需提供最近的丙型肝炎R(shí)NA測(cè)定的化驗(yàn)單。
6、申請(qǐng)門診慢性病的病歷均需含檢驗(yàn)、檢查報(bào)告,如所提供的住院病歷超過(guò)兩年,需再提供近半年門診病歷及相關(guān)檢驗(yàn)、檢查報(bào)告。
太原市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)行門診慢性病病種共有36種,其中統(tǒng)籌基金定額支付的有28種,非定額支付的有8種。具體病種如下表所示:
基金支付方式 | 序號(hào) | 病種名稱 |
定額支付 | 1 | 癲癇病 |
2 | 風(fēng)濕性心臟病 | |
3 | 肝硬化 | |
4 | 高血壓III級(jí),極高危 | |
5 | 股骨頭壞死 | |
6 | 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 | |
7 | 活動(dòng)性結(jié)核 | |
8 | 甲狀腺功能亢進(jìn) | |
9 | 甲狀腺功能減退 | |
10 | 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 | |
11 | 慢性再生障礙性貧血 | |
12 | 慢性阻塞性肺疾病 | |
13 | 慢性中(重)度癥病毒性肝炎 | |
14 | 腦血管后遺癥致神經(jīng)功能損傷 | |
15 | 帕金森氏癥 | |
16 | 強(qiáng)直性脊柱炎 | |
17 | 腎功能不全 | |
18 | 糖尿病合并心臟病 | |
19 | 糖尿病合并視網(wǎng)膜病變 | |
基金支付方式 | 序號(hào) | 病種名稱 |
定額支付 | 20 | 糖尿病合并腎病 |
21 | 糖尿病合并肢端壞疽 | |
22 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | |
23 | 干燥綜合癥 | |
24 | 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥 | |
25 | 冠心病未行支架術(shù)或搭橋術(shù) | |
26 | 青光眼 | |
27 | 重度精神分裂癥 | |
28 | 情感性精神障礙 | |
非定額支付 | 29 | 血友病 |
30 | 慢性白血病 | |
31 | 肺源性心臟病 | |
32 | 惡性腫瘤化療 | |
33 | 腎功能衰竭后的血液透析 | |
34 | 惡性腫瘤放療 | |
35 | 臟器移植后服用國(guó)產(chǎn)的抗排異藥 | |
36 | 丙型肝炎門診治療 |
本通知太原市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保同時(shí)適用,自2017年11月1日起執(zhí)行。
附件一:太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病現(xiàn)行的有關(guān)規(guī)定
附件二:職工醫(yī)保相關(guān)規(guī)定:
1、太原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病管理辦法
2、《太原市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病審批表》
3、《太原市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病審批表(惡性腫瘤專用)》
4、《太原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診透析申請(qǐng)表》
5、《太原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)器官移植后服用抗排異藥申請(qǐng)表》
6、《太原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診治療丙肝申請(qǐng)表》
7、《太原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診延期治療丙肝申請(qǐng)表》
附件三:居民醫(yī)保相關(guān)規(guī)定:
1、太原市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病管理辦法
2、《太原市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病鑒定表》
3、《太原市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大額疾病鑒定表》
二〇一七年十月二十五日
二、關(guān)鍵詞:門診慢性病
三、要點(diǎn)解讀
1、適用范圍
參加太原市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員(含異地備案人員),符合門診慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的。
2、申請(qǐng)病種
目前,我市有門診慢性病36種,每位參保人員可同時(shí)申請(qǐng)2種以上門診慢性病。
統(tǒng)籌基金定額支付的門診慢性病有28種:癲癇病、風(fēng)濕性心臟病、肝硬化、高血壓III級(jí)極高危、股骨頭壞死、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、活動(dòng)性結(jié)核、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性再生障礙性貧血、慢性阻塞性肺疾病、慢性中(重)度癥病毒性肝炎、腦血管后遺癥致神經(jīng)功能損傷、帕金森氏癥、強(qiáng)直性脊柱炎、腎功能不全、糖尿病合并心臟病、糖尿病合并視網(wǎng)膜病變、糖尿病合并腎病、糖尿病合并肢端壞疽、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合癥、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、冠心病未行支架術(shù)或搭橋術(shù)、青光眼、重度精神分裂癥、情感性精神障礙。
統(tǒng)籌基金非定額支付的門診慢性病有8種:血友病、慢性白血病、肺源性心臟病、惡性腫瘤化療、腎功能衰竭后的血液透析(含腹膜透析)、惡性腫瘤放療、臟器移植后服用抗排異藥、丙型肝炎門診治療。
3、如何申辦
序號(hào)為1-31的門診慢性病,應(yīng)于每年5月或11月向有鑒定資格的定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)??粕陥?bào)。
序號(hào)為32-36的門診慢性病,于參?;颊叱鲈汉笙蛴需b定資格的定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)??粕陥?bào)。
申報(bào)時(shí)需提交病歷均需含檢驗(yàn)、檢查報(bào)告,如所提供的住院病歷超過(guò)兩年,需再提供近半年門診病歷及相關(guān)檢驗(yàn)、檢查報(bào)告。
4、待遇享受
(1)定額門診慢性病待遇享受:凡具備享受門診慢性病統(tǒng)籌支付待遇的參?;颊撸谒J(rèn)定醫(yī)院享受待遇外,可再根據(jù)本人意愿任選一所定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)享受門診慢性病待遇,選定后,原則上半年內(nèi)不變動(dòng)。定額門診慢性病統(tǒng)籌支付額度為所購(gòu)藥品的80%,另20%由參?;颊咦愿丁?/p>
(2)非定額門診慢性病待遇享受:可報(bào)銷范圍內(nèi),在職職工按實(shí)際費(fèi)用的15%自負(fù),退休職工按實(shí)際費(fèi)用的13%自負(fù),公務(wù)員個(gè)人自負(fù)部分再下降8%,由公務(wù)員補(bǔ)助支付,醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)上傳,太原市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心和大病保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院按月結(jié)算。
四、問(wèn)題示例
例:參保人劉先生問(wèn),在住院期間能不能享受門診慢性病待遇?因單位欠費(fèi)不能正常享受門診慢性病待遇,費(fèi)用還能報(bào)銷嗎?
答復(fù):參保人員住院治療期間不可享受門診慢性病待遇,出院后可恢復(fù)享受門診慢性病待遇。
如果提示單位欠費(fèi),參保患者仍需按門診慢性病流程管理,并全額墊付醫(yī)療費(fèi)用,待單位繳清欠費(fèi)后,到太原市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心辦理門診慢性病報(bào)銷手續(xù)。
關(guān)于調(diào)整太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn),門診慢性
一、政策依據(jù) 根據(jù)《關(guān)于調(diào)整太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病有關(guān)事項(xiàng)的通知》(并醫(yī)險(xiǎn)中心字〔2017〕115號(hào)),具體文件內(nèi)容如下: 關(guān)于調(diào)整太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn),門診慢性病有關(guān)事項(xiàng)的通知
醫(yī)?;颊呔歪t(yī)流程
1. 患者辦理住院時(shí)主動(dòng)出示:(職工、城鄉(xiāng)居民、離休)《醫(yī)療保障手冊(cè)》或社會(huì)保障卡。醫(yī)生在患者《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》上按規(guī)定詳細(xì)、準(zhǔn)確、完整的書寫入院九項(xiàng)記錄。
【政策解讀】醫(yī)保政策問(wèn)答(一) | 一圖
為了能讓廣大參保人更直觀、便捷地了解醫(yī)保政策,國(guó)家醫(yī)療保障局結(jié)合已經(jīng)發(fā)布的《醫(yī)保政策問(wèn)答手冊(cè)》內(nèi)容編寫了一圖讀懂系列。
【社會(huì)保險(xiǎn)】關(guān)于社??ǖ哪切┦聝?/P>