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          就醫(yī)服務(wù)

          就醫(yī)服務(wù)

          一、政策依據(jù) 根據(jù)《關(guān)于調(diào)整太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病有關(guān)事項(xiàng)的通知》(并醫(yī)險(xiǎn)中心字〔2017〕115號(hào)),具體文件內(nèi)容如下: 關(guān)于調(diào)整太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn),門診慢性病有關(guān)事項(xiàng)的通知

          一、政策依據(jù)

          根據(jù)《關(guān)于調(diào)整太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病有關(guān)事項(xiàng)的通知》(并醫(yī)險(xiǎn)中心字〔2017〕115號(hào)),具體文件內(nèi)容如下:

          關(guān)于調(diào)整太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn),門診慢性病有關(guān)事項(xiàng)的通知:

          太原市醫(yī)保各參保單位、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu):

          為了進(jìn)一步規(guī)范我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病的管理,結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況,在廣泛征求定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)專家意見,同時(shí)參照省廳《關(guān)于調(diào)整省直基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大額疾病有關(guān)事項(xiàng)的通知》(晉人社廳發(fā)〔2015〕21號(hào))的管理辦法,擬對(duì)現(xiàn)行門診慢性病有關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行調(diào)整:

          一、對(duì)部分門診慢性病的病種名稱進(jìn)行修改:

          1、冠心病不穩(wěn)定型心絞痛、冠心病心梗改為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病;

          2、慢性支氣管炎改為慢性阻塞性肺疾病。

          二、對(duì)部分重復(fù)享受待遇的門診慢性病病種進(jìn)行規(guī)范:

          1、冠心病支架術(shù)后、冠心病搭橋術(shù)后不能與冠心病未行支架術(shù)或搭橋術(shù)同時(shí)申請(qǐng);

          2、高血壓Ⅲ級(jí)極高危合并腎衰竭、腎透析只可申請(qǐng)一種;

          3、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺疾病只可申請(qǐng)一種。

          4、肝硬化、慢性中(重)度癥病毒性肝炎只可申請(qǐng)一種;

          5、已申請(qǐng)過(guò)“腎功能不全” 、“肝硬化” 、“慢性中重度肝炎”后又申請(qǐng)“器官移植后門診口服抗排異藥物”的,系統(tǒng)將自動(dòng)取消:“腎功能不全” 、“肝硬化” 、“慢性中重度肝炎” 的待遇享受資格。若后期移植器官再次出現(xiàn)相關(guān)病情且符合門診慢性病的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),可再次申請(qǐng)。

          對(duì)已經(jīng)重復(fù)享受門診慢性病待遇的參?;颊撸湎硎苜Y格按統(tǒng)籌支付金額選高去低原則予以取消。

          6、冠心病支架術(shù)后、冠心病搭橋術(shù)后、冠心病合并心梗只可申請(qǐng)一種;

          7、高血壓Ⅲ級(jí)極高危合并腎衰竭、高血壓Ⅲ級(jí)極高危合并心功能衰竭只可申請(qǐng)一種;

          8、患有兩種以上糖尿病并發(fā)癥的患者,每人只限申報(bào)兩種糖尿病并發(fā)癥的認(rèn)定并享受相應(yīng)門診慢性病待遇。

          三、對(duì)部分門診慢性病的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)整:

          1、肺心病的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)改為:①有慢性支氣管炎、肺氣腫、其他肺部疾患和肺血管病變的病史;②有右心功能不全的臨床表現(xiàn);③有肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓、右心室增大的輔助檢查。

          2、活動(dòng)性結(jié)核病的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)改為:①痰涂片(或其他病理標(biāo)本)鏡檢或結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性;②胸片病變較前增大、增多、新出現(xiàn)空洞或空洞較前增大。符合以上任一條。

          3、糖尿病合并肢端壞疽的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)改為:糖尿病診斷明確,至少滿足下列一種情況:①糖尿病足:肢端皮膚開放性病灶侵犯深部肌肉組織,伴蜂窩組織炎,皮膚灶性壞死;②有嚴(yán)重下肢動(dòng)脈血管狹窄,并伴下肢潰瘍

          4、帕金森氏癥的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)改為:①運(yùn)動(dòng)減少:?jiǎn)?dòng)隨意運(yùn)動(dòng)的速度緩慢;疾病進(jìn)展后,重復(fù)性動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)速度及幅度均降低;②至少存在下列1項(xiàng)特征:①肌肉僵直;②靜止性震顫4-6Hz;③姿勢(shì)不穩(wěn)(非原發(fā)性視覺、前庭、小腦及本體感受功能障礙造成)。

          5、丙型肝炎門診治療的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)改為:丙型肝炎診斷明確,且符合以下條件:①住院時(shí)或住院前2個(gè)月內(nèi)丙型肝炎R(shí)NA測(cè)定的化驗(yàn)單;②已經(jīng)申請(qǐng)過(guò)一個(gè)療程(六個(gè)月)的,需再申請(qǐng)一個(gè)療程時(shí),需提供最近的丙型肝炎R(shí)NA測(cè)定的化驗(yàn)單。

          6、申請(qǐng)門診慢性病的病歷均需含檢驗(yàn)、檢查報(bào)告,如所提供的住院病歷超過(guò)兩年,需再提供近半年門診病歷及相關(guān)檢驗(yàn)、檢查報(bào)告。

          太原市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)行門診慢性病病種共有36種,其中統(tǒng)籌基金定額支付的有28種,非定額支付的有8種。具體病種如下表所示:

          基金支付方式

          序號(hào)

          病種名稱

          定額支付



          1

          癲癇病

          2

          風(fēng)濕性心臟病

          3

          肝硬化

          4

          高血壓III級(jí),極高危

          5

          股骨頭壞死

          6

          冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

          7

          活動(dòng)性結(jié)核

          8

          甲狀腺功能亢進(jìn)

          9

          甲狀腺功能減退

          10

          類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

          11

          慢性再生障礙性貧血

          12

          慢性阻塞性肺疾病

          13

          慢性中(重)度癥病毒性肝炎

          14

          腦血管后遺癥致神經(jīng)功能損傷

          15

          帕金森氏癥

          16

          強(qiáng)直性脊柱炎

          17

          腎功能不全

          18

          糖尿病合并心臟病

          19

          糖尿病合并視網(wǎng)膜病變

          基金支付方式

          序號(hào)

          病種名稱

          定額支付

          20

          糖尿病合并腎病

          21

          糖尿病合并肢端壞疽

          22

          系統(tǒng)性紅斑狼瘡

          23

          干燥綜合癥

          24

          下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥

          25

          冠心病未行支架術(shù)或搭橋術(shù)

          26

          青光眼

          27

          重度精神分裂癥

          28

          情感性精神障礙

          非定額支付

          29

          血友病

          30

          慢性白血病

          31

          肺源性心臟病

          32

          惡性腫瘤化療

          33

          腎功能衰竭后的血液透析

          34

          惡性腫瘤放療

          35

          臟器移植后服用國(guó)產(chǎn)的抗排異藥

          36

          丙型肝炎門診治療


          本通知太原市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保同時(shí)適用,自2017年11月1日起執(zhí)行。

          附件一:太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病現(xiàn)行的有關(guān)規(guī)定

          附件二:職工醫(yī)保相關(guān)規(guī)定:

          1、太原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病管理辦法

          2、《太原市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病審批表》

          3、《太原市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病審批表(惡性腫瘤專用)》

          4、《太原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診透析申請(qǐng)表》

          5、《太原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)器官移植后服用抗排異藥申請(qǐng)表》

          6、《太原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診治療丙肝申請(qǐng)表》

          7、《太原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診延期治療丙肝申請(qǐng)表》

          附件三:居民醫(yī)保相關(guān)規(guī)定:

          1、太原市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病管理辦法

          2、《太原市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病鑒定表》

          3、《太原市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大額疾病鑒定表》

          二〇一七年十月二十五日

          二、關(guān)鍵詞:門診慢性病

          三、要點(diǎn)解讀

          1、適用范圍

          參加太原市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員(含異地備案人員),符合門診慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的。

          2、申請(qǐng)病種

          目前,我市有門診慢性病36種,每位參保人員可同時(shí)申請(qǐng)2種以上門診慢性病。

          統(tǒng)籌基金定額支付的門診慢性病有28種:癲癇病、風(fēng)濕性心臟病、肝硬化、高血壓III級(jí)極高危、股骨頭壞死、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、活動(dòng)性結(jié)核、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性再生障礙性貧血、慢性阻塞性肺疾病、慢性中(重)度癥病毒性肝炎、腦血管后遺癥致神經(jīng)功能損傷、帕金森氏癥、強(qiáng)直性脊柱炎、腎功能不全、糖尿病合并心臟病、糖尿病合并視網(wǎng)膜病變、糖尿病合并腎病、糖尿病合并肢端壞疽、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合癥、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、冠心病未行支架術(shù)或搭橋術(shù)、青光眼、重度精神分裂癥、情感性精神障礙。

          統(tǒng)籌基金非定額支付的門診慢性病有8種:血友病、慢性白血病、肺源性心臟病、惡性腫瘤化療、腎功能衰竭后的血液透析(含腹膜透析)、惡性腫瘤放療、臟器移植后服用抗排異藥、丙型肝炎門診治療。

          3、如何申辦

          序號(hào)為1-31的門診慢性病,應(yīng)于每年5月或11月向有鑒定資格的定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)??粕陥?bào)。

          序號(hào)為32-36的門診慢性病,于參?;颊叱鲈汉笙蛴需b定資格的定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)??粕陥?bào)。

          申報(bào)時(shí)需提交病歷均需含檢驗(yàn)、檢查報(bào)告,如所提供的住院病歷超過(guò)兩年,需再提供近半年門診病歷及相關(guān)檢驗(yàn)、檢查報(bào)告。

          4、待遇享受

          (1)定額門診慢性病待遇享受:凡具備享受門診慢性病統(tǒng)籌支付待遇的參?;颊撸谒J(rèn)定醫(yī)院享受待遇外,可再根據(jù)本人意愿任選一所定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)享受門診慢性病待遇,選定后,原則上半年內(nèi)不變動(dòng)。定額門診慢性病統(tǒng)籌支付額度為所購(gòu)藥品的80%,另20%由參?;颊咦愿丁?/p>

          (2)非定額門診慢性病待遇享受:可報(bào)銷范圍內(nèi),在職職工按實(shí)際費(fèi)用的15%自負(fù),退休職工按實(shí)際費(fèi)用的13%自負(fù),公務(wù)員個(gè)人自負(fù)部分再下降8%,由公務(wù)員補(bǔ)助支付,醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)上傳,太原市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心和大病保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院按月結(jié)算。

          四、問(wèn)題示例

          例:參保人劉先生問(wèn),在住院期間能不能享受門診慢性病待遇?因單位欠費(fèi)不能正常享受門診慢性病待遇,費(fèi)用還能報(bào)銷嗎?

          答復(fù):參保人員住院治療期間不可享受門診慢性病待遇,出院后可恢復(fù)享受門診慢性病待遇。

          如果提示單位欠費(fèi),參保患者仍需按門診慢性病流程管理,并全額墊付醫(yī)療費(fèi)用,待單位繳清欠費(fèi)后,到太原市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心辦理門診慢性病報(bào)銷手續(xù)。


          關(guān)于調(diào)整太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn),門診慢性病有關(guān)事項(xiàng)的通知

          • 一、政策依據(jù) 根據(jù)《關(guān)于調(diào)整太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病有關(guān)事項(xiàng)的通知》(并醫(yī)險(xiǎn)中心字〔2017〕115號(hào)),具體文件內(nèi)容如下: 關(guān)于調(diào)整太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn),門診慢性病有關(guān)事項(xiàng)的通知

          醫(yī)保患者就醫(yī)流程

          • 1. 患者辦理住院時(shí)主動(dòng)出示:(職工、城鄉(xiāng)居民、離休)《醫(yī)療保障手冊(cè)》或社會(huì)保障卡。醫(yī)生在患者《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》上按規(guī)定詳細(xì)、準(zhǔn)確、完整的書寫入院九項(xiàng)記錄。

          【政策解讀】醫(yī)保政策問(wèn)答(一) | 一圖讀懂如何參保繳費(fèi)

          • 為了能讓廣大參保人更直觀、便捷地了解醫(yī)保政策,國(guó)家醫(yī)療保障局結(jié)合已經(jīng)發(fā)布的《醫(yī)保政策問(wèn)答手冊(cè)》內(nèi)容編寫了一圖讀懂系列。

          山西:省級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院298種日間手術(shù)按病種報(bào)銷

          • 新華社太原8月23日電(記者劉翔霄)記者從山西省醫(yī)療保障局了解到,山西省醫(yī)療保障局、山西省衛(wèi)生健康委員會(huì)近日聯(lián)合印發(fā)通知,將省級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院298種日間手術(shù)治療病種的費(fèi)用

          山西上調(diào)2020年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

          • 8月29日,從省醫(yī)保局傳來(lái)消息,2020年我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),由2019年的每人220元調(diào)整到每人250元,集中征繳期為每年9月至12月;每月1日-25日可辦理繳費(fèi)

          覆蓋全民 全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)超過(guò)13.5億人

          • 我國(guó)用20年時(shí)間,建起了世界上最大的基本醫(yī)療保障體系??缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算、藥品集中采購(gòu)、醫(yī)保目錄調(diào)整……醫(yī)保制度日益健全,人民的醫(yī)療服務(wù)需求大幅釋放,群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)持

          醫(yī)保政策——在職轉(zhuǎn)退休

          • 一、政策依據(jù): 太原市人力資源和社會(huì)保障局和太原市財(cái)政局《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)問(wèn)題的通知》(并人社發(fā)〔2011〕92號(hào))。(政策內(nèi)容表述如下)

          【社會(huì)保險(xiǎn)】關(guān)于社??ǖ哪切┦聝海ǘ?/h4>
          • 來(lái)源:社會(huì)保障卡微信公眾號(hào)

          打擊欺詐騙保

          • 一、政策依據(jù) 1.《太原市醫(yī)療保障局2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作方案》(并醫(yī)保發(fā)〔2019〕14 號(hào))二、搜索關(guān)鍵詞:基金監(jiān)管、欺詐騙保
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