一 圖 讀 懂 醫(yī) 保 待 遇 及 報 銷

 1、參加醫(yī)保后，參保人能夠享受怎樣的報銷待遇？

答：從全國總體情況看，住院保障方面，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內 住院費用報銷比例分別達到 80% 左右和 70% 左右，統(tǒng)籌基金年最高支付限額分別達到當地職工年平均工資或居民年人均可支配收入的 6 倍左右。門診保障方面，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保普遍開展了門診慢性?。ㄌ厥饧膊。┍Ｕ?，居民醫(yī)保還普遍開展了門診費用統(tǒng)籌。

 2、醫(yī)?？梢詧箐N哪些醫(yī)療費用？

答：一般情況下，醫(yī)保費用的報銷遵循這幾條規(guī)則，只要在這些規(guī)則的范圍內的醫(yī)療費用都是可以報銷的：

正常享受待遇期內（醫(yī)保沒斷繳）；

在定點醫(yī)療機構就醫(yī)；

符合“三個目錄”范圍；

在起付線以上和封頂線之內；

而相對的，在規(guī)則外的費用就不可以報銷。

 3、什么是醫(yī)保的“三個目錄”？

答：由于醫(yī)?；鹩邢蓿豢赡芨采w所有的醫(yī)療需求，因此為保障參保人員的基本醫(yī)療用藥需求，合理控制醫(yī)療費用支出，規(guī)范基本醫(yī)療保險用藥、診療等方面的管理，保證基本醫(yī)療保險制度的健康運行，醫(yī)療保障部門規(guī)定了基本醫(yī)療保險對藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施的報銷范圍，俗稱“三個目錄”。參保人員使用藥品、發(fā)生診療項目或使用醫(yī)療服務設施發(fā)生的費用，如果屬于“三個目錄”內的，可以按規(guī)定進行報銷;不屬于“三個目錄”內的，醫(yī)保不予報銷。趙大爺開的是醫(yī)保藥品報銷目錄外的藥品，所以無法報銷。目前常見病、多發(fā)病的主要治療用藥都已納入目錄。

醫(yī)保藥品目錄中的藥品還分“甲類”和“乙類”，兩個分類的藥品在計算報銷金額時，納入報銷范圍的比例也不同。

醫(yī)保藥品目錄內的甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好，同類藥品中價格低的藥品。參保人使用這類藥品時，可以全額納入報銷范圍，按規(guī)定比例報銷。乙類藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好，同類藥品中比甲類藥品價格高的藥品。參保人使用乙類藥品時，要先按比例(各地不同)扣除一定的個人自付費用后，將余下費用再納入報銷范圍，按規(guī)定比例報銷。

 4、什么是“起付線”和“封頂線”？

答：起付線指的是醫(yī)?；鸬钠鸶稑藴?，參保人員在定點醫(yī)療機構實際發(fā)生的“三個目錄”內的醫(yī)療費用，自己要先承擔起付標準以下的費用，起付標準以上的部分再由醫(yī)?；鸢匆?guī)定、按比例報銷。根據地區(qū)、醫(yī)療機構、門診或住院等情況的不同，起付線標準也各不相同，從幾百元到一千多元不等。

封頂線指的是醫(yī)?；鸬淖罡咧Ц断揞~，也就是參保人在一個年度內累計能從醫(yī)?；皤@得的最高報銷金額。封頂線以外的醫(yī)療費用，參保人可以通過參加補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等辦法解決。

 5、如何計算醫(yī)保報銷金額？

答：參保人就醫(yī)后，發(fā)生了藥品、診療等費用，其中藥品又包括甲類藥品和乙類藥品，那么報銷的方法是：乙類藥扣除自付后的費用，加上甲類藥全部費用，再加上診療等費用中符合醫(yī)保規(guī)定的費用，可用于累計參保人當年的起付線。對于超過起付線、未達封頂線的費用，依據患者本人參保類型、就醫(yī)醫(yī)院級別等按規(guī)定比例報銷。

比如——

假設城鎮(zhèn)職工老郭某次就醫(yī)住院發(fā)生了醫(yī)保目錄范圍內的診療等費用 2000 元，甲類藥品費用 3000 元，乙類藥品費用 5000 元，乙類藥品的自付比例是 10%，當地起付線是 1300 元，本次就醫(yī)的費用未超過封頂線，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在該級別醫(yī)院的報銷比例為 80%。那么報銷方法是：

甲類藥全部費用 3000 元，加上將乙類藥品扣除自付外的其余費用 4500 元(乙類藥品自付部分為 5000*10%=500 元)，再加上符合醫(yī)保規(guī)定的診療等費用 2000 元，合計 9500 元。扣除 1300 元的起付線，納入報銷范圍的費用是 8200 元。則本次老郭的醫(yī)療費用，醫(yī)保能夠報銷 8200*80%=6560 元，老郭需要自己承擔 3440 元(起付線 1300 元 + 乙類藥自付的 500 元 + 醫(yī)保政策范圍內按比例由個人負擔的 1640 元)。

 6、超出醫(yī)保封頂線的費用怎么辦？

答：超過基本醫(yī)保封頂線的部分，可根據實際醫(yī)療費用負擔情況，納入城鄉(xiāng)居民大病保險范圍。大病保險是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，主要對大病患者高額醫(yī)療費用在基本醫(yī)保支付基礎上再給予進一步支付。對參保居民經基本醫(yī)保支付后，超出大病保險起付線的費用，按規(guī)定納入大病保險支付范圍。

目前來看，大病保險政策范圍內費用支付比例達到 50% 以上，并且保障水平在進一步提升，2019 年《政府工作報告》明確“降低并統(tǒng)一大病保險起付線”“報銷比例由 50% 提高到 60%”。2019 年 4 月國家醫(yī)保局聯(lián)合財政部印發(fā)《關于做好 2019 年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，也明確起付線降低至上一年度居民人均可支配收入的 50%，同時要求進一步加大對貧困人口的支付傾斜力度，貧困人口起付線降低 50%，支付比例提高 5 個百分點，并全面取消建檔立卡貧困人口封頂線，進一步減輕大病患者、困難群眾醫(yī)療費用負擔。

如果參保人是貧困人口或低保對象，還可以申請獲得相應醫(yī)療救助。